作者：
Manengue Arsene a, Nantier Émilie Marie-Christine b, Pelland Marie-Ève b,c, Beauchemin Marie-Claude b, Bourque Jean-Marc b,c,*单位：
a 蒙特利尔大学医学院，Roger-Gaudry Pavilion，2900 Édouard-Montpetit Boulevard，蒙特利尔，魁北克 H3T 1J4，加拿大
b 蒙特利尔大学医院中心放射肿瘤科，1055 Sanguinet 街，C Pavilion，SS3，蒙特利尔，魁北克 H2X 3E4，加拿大
c CHUM 研究中心，R 和 S Pavilion，900 Saint-Denis 街，蒙特利尔，魁北克 H2X 0A9，加拿大
引言
约 1% 的人口自我认同为跨性别者，其中 2%–3% 为 25 岁以下 的跨性别或性别多元群体（Jackson & Hammer, 2023）。“跨性别”（transgender）是一个涵盖性术语，指个体的 性别认同、性别表达或行为与其出生时指定的性别不符（美国心理学会, 2024）。随着 性别肯定医疗（gender-affirming care）和 手术 的可及性逐步提高，提高医护人员对这些手术（Fierz 等, 2019）及其对癌症诊疗影响的认知至关重要。
在 男至女性别重置手术（male-to-female reassignment surgery）中，阴茎和阴囊皮肤翻转术 是一种常用且成熟的技术，其 龟头部分 将形成 新阴道的顶端。本报告介绍了一例罕见的 新阴道癌（neovaginal cancer）（Fernandes 等, 2014）。在本案例中，我们报道了 第 8 例 跨性别女性新阴道 鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）病例，并探讨了相关癌症治疗方案，该病例发生于 性别确认手术 23 年后。
病例报告
一名49岁跨性别女性患者主诉近6个月出现新阴道恶臭分泌物、点滴出血及肿块感。无泌尿系统症状，其余系统回顾无异常。患者23年前接受男至女性别重置手术，包括阴道成形术及阴茎睾丸切除术。新阴道采用Stuteville技术构建，即利用翻转的阴茎皮肤形成阴道内衬，阴囊组织构建大阴唇(Pandya和Stuteville，1973)。既往史包括乳房植入术、胃食管反流及疑似深静脉血栓(未治疗)。曾接受5年激素替代治疗，约20年前停用。无HPV疫苗接种史及细胞学涂片检查史。否认性传播疾病史，但曾有尖锐湿疣随访史。家族史中姐姐患乳腺癌，祖父患结肠癌。有15包-年吸烟史，1年前戒烟，但仍使用电子烟并偶尔吸食大麻。
妇科检查发现阴道顶端坏死性病灶，主要位于左侧穹窿，并向前壁、后壁及左侧阴道壁下1/3延伸。组织病理学显示中分化阴道鳞状细胞癌。HPV状态未知，病理报告未包含p16染色。盆腔MRI显示4.6×3.6×3.1cm阴道肿块，侵犯双侧精囊并伴广泛腹股沟及盆腔淋巴结肿大。PET-CT显示原发灶高代谢及多发性盆腔淋巴结转移(包括一枚直肠系膜淋巴结)，无内脏或骨转移。
经妇科肿瘤、放射肿瘤、病理及影像科组成的多学科团队评估后，决定参照宫颈癌指南制定治疗方案(尽管患者从未有子宫颈)，此为疑似妇科来源转移性鳞癌的常规处理方式。根据我院新近采用的局部晚期宫颈癌INTERLACE方案，患者先接受6周期卡铂-多西他赛周疗，继以同步放化疗。新辅助化疗耐受良好，未出现2级及以上不良反应。6周期后体检及盆腔MRI显示部分缓解。
放疗靶区勾画方面，通过MRI融合图像确定大体肿瘤靶区(GTV)。临床靶区(CTV)包含全阴道及盆腔淋巴结(双侧髂总、髂内外及骶前)。按Smart等(2023)建议，同时包含双侧腹股沟淋巴结。考虑到淋巴引流可能因性别重置手术方式改变，相关手术记录对靶区勾画至关重要。本例患者新阴道采用会阴皮肤构建，主要引流至腹股沟区。因存在直肠系膜淋巴结转移，CTV亦包含全部直肠系膜。
计划靶区(PTV)处方剂量为25次4500cGy，肿大淋巴结同步推量至5750cGy。阴道肿块(尤其厚度方向)缩小后，采用腔内近距离放疗对残留病灶追加剂量。阴道上半部(含残留肿瘤)通过施源器表面处方剂量4次2000cGy(每周2次)，原发灶总生物等效剂量达7000cGy。
放疗完成后妇科肿瘤专科检查未见病灶。随访盆腔MRI及PET检查待进行。高危HPV检测阴性，已建议接种Gardasil疫苗作为后续管理措施。
文献综述
本研究报告了八例男至女性别重置术后新阴道鳞状细胞癌(SCC)病例。患者接受手术时的年龄范围为21至50余岁，中位年龄36-40岁。其中7例患者采用Stuteville技术，第8例手术方式不详。本病例患者同时接受阴茎切除术和双侧睾丸切除术，但保留完整前列腺和精囊。文献回顾病例的确诊年龄为42至78岁(中位60岁)，从手术到确诊的潜伏期为10至47年(平均28.5年)。
临床表现方面，多数患者(n=5)以恶臭分泌物为首发症状，其他主诉包括泌尿系统症状、疼痛性病灶、外阴阴道不适、瘘管或阴道出血。妇科检查均发现位于阴道前壁或后壁的溃疡性或坏死性肿块(表1)。4例(含本例)出现淋巴结肿大，其中1例伴肺转移。
目前对于接受性别确认手术的跨性别女性阴道SCC尚无标准化一线治疗方案。文献中的治疗方式包括手术和放化疗联合治疗。4例患者接受放化疗联合治疗(其中2例加用近距离放疗)，3例采用手术治疗(后续治疗各异)。具体而言：1例接受全阴道切除术后行放化疗；1例肿瘤剜除术后行放化疗；1例仅行肿瘤剜除术+尿道成形术；另有1例因就诊时已属终末期仅行姑息治疗。
病理确诊方面，7例经组织学证实为SCC。1例转移患者因严重出血未能行阴道活检，但肺转移灶病理提示SCC。具体亚型包括：1例疣状癌，2例HPV相关SCC，1例高级别SCC，1例高分化SCC，1例中分化SCC(本例)，1例低分化SCC。
预后随访显示：3例患者分别在6个月、2年和2.5年随访时无病生存；1例HPV相关SCC患者治疗后3个月PET/CT显示病灶退缩；高级别SCC患者在确诊2年后死亡；高分化SCC患者2个月后因脓毒症和多器官功能衰竭死亡；伴肺转移患者在确诊4个月后因疾病终末期死亡(Fierz等，2019；Fernandes等，2014；Arruza-Frau等，2023；Wang，2020；Bollo等，2018；Lang等，2024；Braun等，2017)(表2)。
表1
跨性别女性新阴道鳞状细胞癌报告病例汇总（包括手术史、潜伏期、临床表现及体格检查结果）
参考文献 重建年龄 手术方式 确诊年龄 手术至确诊间隔(年) 临床表现 体格检查结果 HM. Fernandes等 30,31 皮肤移植术 53 21 血性恶臭分泌物 4cm坏死性肿块，新阴道顶端 R. Fierz等 21 推测为阴茎阴囊皮肤翻转术 43 22 阴道出血、恶臭分泌物 阴道4cm白色斑块伴可见溃疡（前壁） C. Arruza-Frau等 27 术式不详 74 47 排尿困难及疼痛性病灶 无相关信息 G. Wang等 25 阴茎阴囊皮肤翻转术 69 44 生殖器不适、阴道分泌物 巨大肿块（阴道后壁） J. Bollo等 33 阴茎阴囊皮肤翻转术 78 45 肺转移 无相关信息 SM. Lang等 50余岁 阴茎阴囊皮肤翻转术+阴茎切除术+双侧睾丸切除术 60余岁 10 尿失禁及外阴阴道不适 肿块（阴道后壁） H. Braun等 24 阴茎阴囊皮肤翻转术 42 18 阴道分泌物增多、瘘管形成 阴道穹窿坏死性病灶（前、后及左侧壁） 本病例 26 阴茎阴囊皮肤翻转术 49 23 恶臭分泌物、点滴出血及肿块感 坏死性病灶（阴道顶端，累及前、后及左侧壁下1/3）
表2
跨性别女性新阴道鳞状细胞癌报告病例的治疗方案、病理结果、淋巴结转移及临床结局汇总
参考文献 主要治疗方案 病理结果 淋巴结转移 治疗结局 其他临床资料 HM. Fernandes等 同步放化疗 中分化鳞癌 无记录 至少2年无病生存 无性传播疾病史（含尖锐湿疣），p16免疫组化阴性 R. Fierz等 同步放化疗 高级别鳞癌 阳性 确诊2年后死亡 高危HPV51型感染，HIV感染，确诊时伴多发性骨转移 C. Arruza-Frau等 肿瘤剜除术+尿道成形术；追加近端切除术 疣状癌 阴性 6个月随访无病生存 p16免疫组化阴性，切缘阳性 G. Wang等 姑息性放疗 肺转移灶：低分化鳞癌 肺转移 确诊4个月后死亡 既往左肾透明细胞癌（4级）伴骨转移病史 J. Bollo等 肿瘤剜除术+同步放化疗 因大出血未行阴道活检 阳性 2个月后死亡 p16免疫组化阳性 SM. Lang等 外照射+近距离放疗 高分化鳞癌 阴性 PET/CT显示治疗后3个月病灶缩小 疾病终末期死亡 H. Braun等 全阴道切除术+同步放化疗 HPV相关浸润性鳞癌 阳性 2.5年无病生存 高危HPV16型感染，因脓毒症及多器官衰竭死亡 本病例 新辅助化疗后同步放化疗 中分化鳞癌 阳性 治疗中… 慢性性病疣病史（低危HPV感染）
讨论
本文报告了一例接受性别确认手术23年的跨性别女性患者发生原发性阴道癌的病例，该患者采用会阴皮肤构建新阴道。阴茎阴囊皮肤翻转阴道成形术虽具有保留汗腺、无毛囊等解剖学优势，并能模拟阴道的生理pH值和微生物环境，但可能因慢性刺激导致炎症或感染，从而增加癌变风险。Grosse等(2017)对20例新阴道组织(含12例跨性别女性和8例染色体异常顺性别女性)的细胞学分析显示，40%存在炎症反应。长期恶性病变风险因素包括慢性炎症、撕裂伤、异位龟头及包皮残留，尤其合并HPV感染者风险更高(Fierz等，2019；Bollo等，2018)。
新阴道恶性肿瘤类型与其组织来源相关：皮肤移植易发生鳞癌，肠管移植则多见腺癌。Steiner等(2002)分析的16例新阴道癌(先天性阴道畸形患者)显示，11例鳞癌中10例源于皮肤/腹膜/硬脑膜移植或无移植的牵引成形阴道；5例腺癌均与肠管移植相关，其中1例发生于纯皮肤移植构建的阴道。这表明阴道成形术的组织选择对恶性病变的发病机制具有决定性影响(Fierz等，2019)。
研究显示跨性别女性群体中HPV和HIV感染率高发(Baral等，2013；van der Sluis等，2016)。高危型HPV感染在约40-50%的阴茎癌病例中起关键作用。由于男性生殖区HPV感染率可达76%，且跨性别女性多与男性伴侣发生性行为(避孕需求低导致安全套使用减少)，其HPV暴露风险显著增加(Fierz等，2019；Arruza-Frau等，2023；Wang，2020)。这凸显了对跨性别女性普及HPV疫苗接种的重要性。
新阴道病灶早期自我检测困难(多位于阴道后穹窿)，且仅4%的跨性别女性在术后随访期后接受妇科检查(Fierz等，2019；Wang，2020)。鉴于癌症风险可能术后多年才显现，建议持续进行妇科监测，包括窥器检查和指诊。参照顺性别女性指南，推荐21-70岁跨性别女性每3年行细胞学涂片检查(尤其有生殖器疣病史者)(Fierz等，2019；Fernandes等，2014；Wang，2020)。
社会歧视与污名化加剧了跨性别群体的医疗脆弱性：美国研究显示63%的跨性别者因性别认同遭受歧视，导致其更易采取吸烟酗酒等不良应对方式，同时癌症筛查参与率低。这造成该群体癌症诊断分期更晚、治疗延迟、死亡率更高(尤其前列腺癌、非霍奇金淋巴瘤和膀胱癌)(Jackson和Hammer，2023)。建立包容性医疗体系、消除健康差异亟待重视。
结论
跨性别群体因社会歧视和医疗障碍面临更高的癌症风险，亟需建立包容平等的医疗体系(Jackson和Hammer，2023)。本研究报告了一例跨性别女性新阴道鳞状细胞癌的罕见病例，特别就放射治疗方案提供了重要参考。未来需进一步研究以制定新阴道鳞癌的规范诊疗指南，通过评估不同治疗方案的长期预后及优化筛查策略来改善患者照护质量。建议设立由文化敏感性培训专业人员组成的专科门诊，为这一脆弱群体提供支持性医疗环境。同时，建立以跨性别者特殊需求为中心的患者照护模式，将有效降低医疗障碍并提升健康结局。
已获得患者关于本病例报告及相关影像资料发表的书面知情同意。
利益冲突声明
作者声明不存在可能影响本研究结果的财务利益或个人关系冲突。
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