Annika Sinha 1,∗, Lin Mei 1, Cecile Ferrando 1
PMCID: PMC8441557 PMID: 34553162 doi:10.1016/j.xfre.2021.06.002节选
摘要目的
本研究旨在分析接受性别肯定手术的跨性别女性（使用含雌激素和螺内酯的性别肯定激素治疗[GAHT]）睾丸切除标本的组织病理学参数。我们假设GAHT疗程延长会对睾丸健康产生影响。
研究设计与人群
本研究是一项经机构审查委员会批准的回顾性队列研究（retrospective cohort study）。研究对象为2015年12月1日至2020年3月31日期间，在一家三级医疗转诊中心为性别肯定目的接受睾丸切除术（伴或不伴同期阴道成形术）的跨性别女性（出生时性别登记为男性）；所有手术均由本机构唯一的外科医生实施。通过电子病历中患者的睾丸切除术现行操作术语代码（CPT Codes）及其“女性”性别标记来识别患者。确定患者后，查阅手术报告以确认是否符合纳入标准。纳入标准为接受睾丸切除术（伴或不伴同期阴道成形术）的患者。排除标准为非跨性别者。
睾丸切除术和阴道成形术均由一名获得女性盆底医学与重建外科委员会认证的医生实施。睾丸切除术根据情况实施单侧（既往已行对侧睾丸切除）或双侧切除。所有睾丸切除标本均按本机构组织处理规程送检病理。病理医生在阅片时对患者的GAHT状态不知情。确定患者后，从电子病历中提取患者特征和围手术期数据。审阅了患者的首次咨询记录、病史、手术报告以及每位患者的病理报告。
研究假设
基于对现有文献的回顾，本研究假设GAHT对睾丸参数（包括精子发生）的影响取决于治疗持续时间。我们假设GAHT治疗时间延长会降低睾丸功能的标志物水平。
结局指标与定义
本研究的主要结局指标是睾丸切除标本中是否存在精子发生（spermatogenesis）。次要结局包括手术时获取的睾丸切除标本的其他组织病理学参数。这些参数将在患者接受GAHT的持续时间以及其他患者特征的背景下进行分析。
病理标本类别的定义是预先确定的：方法是对队列进行横断面抽样，并初步审阅报告以观察病理报告方式的趋势。此外，还进行了文献回顾，以帮助确定对我们分析至关重要的类别。
结局变量
从病理报告中记录了以下病理参数：睾丸体积、睾丸重量、精子发生存在与否（活跃 vs 减退）、生精阻滞（maturation arrest）、睾丸萎缩（testicular atrophy）、玻璃样变（hyalinization）、瘢痕/纤维化（scarring/fibrosis）、以及支持细胞（Sertoli cell）和间质细胞（Leydig cell）表型。在生育力下降的情况下，支持细胞表型的存在代表生精细胞缺失和支持细胞异常增多；而间质细胞表型的存在则代表睾丸功能减退以及间质细胞增生（hyperplasia）和肥大（hypertrophy）增加（14, 15）。在本研究背景下，正常或活跃的精子发生由本院一组专业病理医生主观定义为存在所有正常分化阶段的精子。同样，在此结局变量的背景下，生精功能低下（hypospermatogenesis）定义为曲细精管中仅见少量精子，且存在分化阶段缺失或消失。
暴露变量
根据GAHT使用时长，将患者分为三类：0–36个月、36–60个月和>60个月。该队列患者传统上根据WPATH指南在决定手术处理前至少接受1年GAHT；然而，部分患者存在医学禁忌无法使用GAHT；因此，GAHT使用时间少于1年的患者也被纳入此分类。将患者分为这些组的决定是在我们能够观察到GAHT持续时间分布后事后（post hoc）做出的。
本队列患者的GAHT方案包括雌激素和螺内酯（spironolactone）。雌激素暴露进一步按主要剂型（口服、肌注/皮下注射、透皮给药）进行细分。由于研究的回顾性设计，未收集GAHT实际剂量的数据。然而，本机构的典型给药方案如下：雌激素–口服（雌二醇 2–8 mg/日）；雌激素–肌注/皮下注射（环戊丙酸雌二醇 2–5 mg 每2周一次，戊酸雌二醇 20–40 mg 每2周一次）；雌激素–透皮给药（雌二醇贴片 50–400 mcg/周）；螺内酯（50–300 mg/日）。
此外还收集了其他患者特征，包括年龄、体重指数（BMI）、合并症（comorbidities）情况、以及烟草和大麻类物质使用情况。
统计分析
分类变量（categorical variables）以百分比（n/N）表示，并在适当时提供95%置信区间（95% confidence intervals）。连续变量（continuous variables）以均值±标准差（mean ±SD）和中位数（范围）[median (range)]表示。在各GAHT组之间比较病理参数及患者特征。此外，还在病理参数与其他患者特征之间进行比较。这些比较采用：参数性连续变量结局使用学生t检验（Student’s t test），非参数性结局使用曼-惠特尼U检验（Mann-Whitney U test），所有分类结局使用费希尔精确检验（Fisher’s exact test）。计划采用多变量逻辑回归（multivariate logistic regression）来控制单变量分析（univariate analysis）中发现的任何潜在混杂因素。然而，由于单变量分析中未发现统计学显著结果，事后未进行逻辑回归分析。所有结果P≤0.05被认为具有统计学显著性（statistically significant）。所有分析均使用Jmp v15.0软件进行。
结果
研究期间共有85例（N=85）患者接受了睾丸切除术，其中85.9%（73/85）的患者同期接受了阴道成形术。仅1例患者因良性睾丸肿块既往曾行单侧睾丸切除术。所有研究患者均无隐睾症（cryptorchidism）的明确病史。表1显示了所有患者的特征。队列的平均年龄和BMI分别为39±16岁和28.4±5.4 kg/m²。在85例患者中，94.1%（80/85）有GAHT使用史：28%（24/85）使用GAHT 0–36个月，45%（38/85）使用37–60个月，27%（23/85）使用>60个月。所有患者使用GAHT的中位时间为48（24–60）个月。24.7%（24/85）的患者报告在睾丸切除术前已有生物学子女。
表1：患者特征 (N = 85)
| 特征 | 所有患者 (N = 85) | GAHT 0–36 个月 (n = 24) | GAHT 37–60 个月 (n = 38) | GAHT >60 个月 (n = 19) | P 值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 (岁) | 39 ± 16 | 37 ± 17 | 36 ± 15 | 41 ± 15 | 0.51 |
| 体重指数 (kg/m²) | 28.4 ± 5.4 | 26.9 ± 5.5 | 27.9 ± 5.3 | 30.7 ± 5.3 | 0.07 |
| 糖尿病 (%) (n) | 9.4 (8) | 20.8 (5) | 2.6 (1) | 10.5 (2) | 0.11 |
| 心血管疾病 (%) (n) | 22.4 (19) | 20.9 (5) | 21.1 (8) | 21.1 (4) | 0.99 |
| 前列腺疾病 (%) (n) | 2.4 (2) | 0 (0) | 2.6 (1) | 5.3 (1) | 0.19 |
| 烟草使用 (%) (n) | 11.8 (10) | 4.2 (1) | 15.8 (6) | 10.5 (2) | 0.36 |
| 大麻使用 (%) (n) | 17.6 (15) | 4.2 (1) | 26.3 (10) | 21.1 (4) | 0.09 |
| HIV感染 (%) (n) | 2.4 (2) | 0 (0) | 2.6 (1) | 5.3 (1) | 0.54 |
| 有生物学子女 (%) (n) | 24.7 (21) | 16.7 (4) | 23.7 (9) | 31.6 (6) | 0.52 |
| 接受GAHT (%) (n) | 94.1 (80) | 83.3 (20)^a | 100.0 (38) | 100.0 (19) | 0.007^a |
| 螺内酯 (%) (n) | 85.9 (73) | 70.8 (17) | 97.4 (37) | 89.5 (17) | |
| 雌激素 (%) (n) | 94.1 (80) | 87.5 (21) | 97.4 (37) | 100.0 (19) | |
| 口服 (%) (n) | 81.2 (69) | 75.0 (18) | 84.2 (32) | 89.5 (17) | |
| 肌注/皮下注射 (%) (n) | 17.6 (15) | 8.3 (2) | 26.3 (10) | 15.8 (3) | |
| 透皮给药 (%) (n) | 7.1 (6) | 4.2 (1) | 7.9 (3) | 5.3 (1) | |
| GAHT持续时间 (月) | 48 (24–60) | 24 (12–24) | 48 (36–48) | 84 (72–84) | <.0001 |
| 同期行阴道成形术 (%) (n) | 85.9 (73) | 83.3 (20) | 89.5 (34) | 73.7 (14) | 0.27 |
注： 数据以均值±标准差、百分比（例数）或中位数（范围）表示。
此外，表1显示了三个GAHT持续时间组之间患者特征的差异。 各GAHT组间未观察到具有统计学显著性的差异。虽然未达到统计学显著性，但与0–36个月组（4.2%）相比，37–60个月组和>60个月组的患者更倾向于使用大麻（分别为26.3%和21.2%，P=0.09）。然而，在GAHT各组中，大麻使用与睾丸参数的改变无相关性（数据未显示）。
雌激素的使用剂型分布如下： 81.2% (69/85) 口服，17.6% (15/85) 肌内注射或皮下注射，7.1% (6/85) 透皮给药。73例 (85.9%) 患者使用了螺内酯。
表2描述了所有患者的组织病理学参数，并比较了不同GAHT组间的差异。 整个队列的平均睾丸重量和体积分别为 60.1 ± 24.9 克 和 65.5 ± 41.1 cm³。28.2% (24/85) 的标本中存在精子发生，其中 8.2% (7/85) 观察到活跃的精子发生。分别有 28.2% (24/85)、20.0% (17/85) 和 25.9% (22/85) 的标本存在玻璃样变、瘢痕/纤维化和萎缩。支持细胞表型和间质细胞表型分别在 20.0% (17/85) 和 16.5% (14/85) 的标本中被检出。
表2：组织病理学参数 (N = 85)
| 参数 | 所有患者 (N = 85) | GAHT 0–36 个月 (n = 24) | GAHT 37–60 个月 (n = 38) | GAHT >60 个月 (n = 23) | P 值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 重量 (克) | 60.1 ± 24.9 | 60.1 ± 26.7 | 60.4 ± 22.2 | 61.1 ± 25.4 | 0.99 |
| 总体积 (cm³) | 65.5 ± 41.1 | 68.9 ± 38.2 | 68.6 ± 42.3 | 51.0 ± 32.4 | 0.25 |
| 恶性肿瘤 (%) (n) | 1.2 (1) | 0 (0) | 2.6 (1) | 0 (0) | 0.56 |
| 存在精子发生 (%) (n) | 28.2 (24) | 29.2 (7) | 18.4 (7) | 39.1 (9) | 0.07 |
| 活跃精子发生 (%) (n) | 8.2 (7) | 4.2 (1) | 7.9 (3) | 15.8 (3) | 0.16 |
| 生精功能低下 (%) (n) | 20.0 (17) | 25.0 (6) | 10.5 (4) | 31.6 (6) | 0.16 |
| 生精阻滞 (%) (n) | 28.2 (24) | 37.5 (9) | 31.6 (12) | 15.8 (3) | 0.18 |
| 支持细胞表型 (%) (n) | 20.0 (17) | 25.0 (6) | 15.8 (6) | 21.1 (4) | 0.92 |
| 间质细胞表型 (%) (n) | 16.5 (14) | 25.0 (6) | 13.1 (5) | 5.2 (1) | 0.19 |
| 玻璃样变 (%) (n) | 28.2 (24) | 25.0 (6) | 34.2 (13) | 21.1 (4) | 0.71 |
| 瘢痕/纤维化 (%) (n) | 20.0 (17) | 25.0 (6) | 21.1 (8) | 10.5 (2) | 0.95 |
| 萎缩 (%) (n) | 25.9 (22) | 20.1 (5) | 26.3 (10) | 21.1 (4) | 0.85 |
基于这些数据，精子发生与GAHT持续时间之间未发现关联性。 在我们的患者队列中，GAHT方案为螺内酯与雌激素的联合使用。此外，在我们的分析中，年龄与精子发生也无关联。
各GAHT组间在其他病理参数上均未观察到具有统计学显著性的差异。 睾丸重量和体积与任何病理参数的改变均无相关性。
另外，除以下情况外，年龄与睾丸重量、体积或其他病理参数均无关联： 当患者按年龄分组（≤40岁 [n = 48] vs. >40岁 [n = 37]）时，年龄较大的患者更易出现玻璃样变（43.2% vs. 16.7%， P=0.01）以及萎缩（40.5% vs. 14.6%， P=0.007）。
讨论
在这项回顾性研究中，我们比较了性别肯定激素治疗（GAHT）持续时间对睾丸参数的影响。结果显示，在GAHT使用时长分别为0-36个月、37-60个月和>60个月的三组患者中，长达7年的GAHT治疗均未导致这些病理指标出现显著差异。现有文献在GAHT应用背景下也报道了类似发现（16,17,18）。尽管我们的结果未达显著水平，但可能源于样本量不足而未能检测到差异。需要特别指出的是，本研究中28.2%的患者仍保留持续的精子发生功能，更有8.2%的患者在平均4年的GAHT治疗后仍维持正常活跃的精子发生。这些发现对于理解GAHT对精子发生的影响具有重要意义，值得开展深入研究。
虽然三组GAHT患者的病理参数无统计学显著差异，但年龄>40岁与睾丸玻璃样变和萎缩存在关联。这与年龄作为已知的男性生育力风险因素（19）的共识一致，这一发现提示在生育力保存咨询中需充分考虑年龄因素。
本研究的重要价值在于：首先，我们建立了目前文献报道中最大规模的队列之一（9），不仅丰富了妇科领域相关研究（既往相关研究主要集中于泌尿外科文献）。其次，由于本院所有跨性别患者的睾丸切除术均由同一位外科医师完成，确保了队列特征的统一性。所有数据点均采用预先定义的标准进行采集，包括既往研究未涉及的GAHT药物类型和剂型信息。最后，所有睾丸切除标本的病理切片均由专注生殖腺评估的病理医师团队复核，这些复核工作在研究初期完成并为数据定义提供了依据。
本研究存在以下局限性：首先，回顾性描述性设计本身存在固有缺陷。尽管我们完成了先验效能分析，但每亚组样本量仍可能不足，因此采用了描述性研究设计。其次，由于遵循WPATH指南（除非存在医学禁忌，仅对术前接受至少1年GAHT的跨性别者实施睾丸切除术，本队列中仅5.3%未接受GAHT），我们未能建立足够规模的非GAHT对照组进行事后分析。其他局限包括：缺乏对活跃/低下精子发生的标准化定义，睾丸病理报告中未区分幼稚/成熟精子，病理结果判定存在主观性可能受观察者间变异影响。需注意的是，睾丸参数仅作为生育力的替代指标，并非评估睾丸健康的金标准，因此我们的结论需谨慎解读。
结论
尽管本研究可能存在统计效力不足的问题，但我们观察到约30%接受性别肯定激素治疗（GAHT）的患者仍保留一定的性腺功能潜力，且治疗时长似乎未对组织学指标产生负面影响。然而，由于仅有不到10%的患者仍维持活跃的精子发生，因此在启动GAHT前，与跨性别者就其生育目标进行早期咨询和讨论至关重要——目前我们对性别肯定治疗的影响仍知之甚少。